Prénom de l'élève

Nom de l'élève


Date de naissance


Sexe Masculin Féminin


A déjà joué dans une équipe de football Oui Non

Préfère jouer à la défensive à l'offensive


Poids en livres (lbs)


Grandeur du chandail souvenir (grandeur adulte)
Choisir... XSmall Small Medium Large XLarge

Numéro d'assurance maladie


Allergie(s)


Maladie(s) qui nécessite(nt) d'être mentionnée(s):


École actuellement fréquentée:

Année scolaire en cours:

Prénom du parent


Nom du parent


Adresse


Ville


Code postal


Téléphone (maison)


Téléphone (travail)


Courriel


No. d'assurance sociale (pour reçu d'impôt)


Personne à contacter en cas d'urgence


Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence

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